Fehlende Arztberichte können einen Pflegeantrag verzögern und Angehörigen zusätzliche Wege aufbürden. Seit dem 1. Oktober 2026 gelten überarbeitete Begutachtungs-Richtlinien des Medizinischen Dienstes Bund, die die Pflichten der Kassenärzte klarer benennen. Sie müssen für die Begutachtung erforderliche Auskünfte und Unterlagen liefern. Grundlage ist unter anderem § 18 Abs. 4 SGB XI, der auch Pflege- und Krankenkassen zur Mitwirkung verpflichtet.
Die bisherige Richtlinie vom August 2024 verwies bei den ärztlichen Auskunftspflichten auf Vereinbarungen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen. Die neue Fassung nennt stattdessen ausdrücklich die gesetzlichen Vorgaben, zusätzlich auch § 276 Abs. 2 SGB V. Die Pflicht ist damit klarer beschrieben, aber nicht neu geschaffen.
Die Kasse muss notwendige Befunde beschaffen
Welche weiteren Befunde gebraucht werden, prüft zunächst der Medizinische Dienst anhand der Unterlagen, die er von der Pflegekasse erhalten hat. Dabei geht es um Erkrankungen und ihren Verlauf, vor allem aber um die dadurch notwendige Hilfe im Alltag. Nach § 18a Abs. 9 SGB XI soll er dazu auch die behandelnden Ärzte einbeziehen, insbesondere den Hausarzt. Fehlen für die Beurteilung notwendige Unterlagen, muss die Pflegekasse sie auf Aufforderung des Medizinischen Dienstes beschaffen. Wer einen Pflegegrad beantragt, muss deshalb nicht allein dafür sorgen, dass sämtliche benötigten Berichte bei der Begutachtung vorliegen.
Damit die Berichte bei der Praxis angefordert werden können, braucht der Medizinische Dienst die Einwilligung des Antragstellers. Angehörige können die Beschaffung unterstützen, indem sie der Kasse die behandelnde Praxis oder Klinik und den betreffenden Zeitraum nennen. Das hilft, den richtigen Bericht gezielt anzufordern, statt lediglich allgemein nach weiteren Unterlagen zu fragen.
Bereits vorhandene Arzt- und Entlassungsberichte sollten trotzdem beim Termin bereitliegen, damit die Begutachtung möglichst ohne zusätzliche Rückfragen abgeschlossen werden kann. Die Pflicht der Kassen und Ärzte zur Auskunft entbindet Antragsteller nicht von ihrer eigenen Mitwirkung.
Fehlende Berichte können die Entscheidung verzögern
Bleiben angeforderte Unterlagen aus und stockt deshalb der Antrag, sollte die Pflegekasse erklären, welcher Bericht fehlt und wer ihn beschafft. Nach § 18c Abs. 1 SGB XI muss sie im Regelfall innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang schriftlich entscheiden. Ob diese Frist weiterläuft, hängt allerdings auch davon ab, warum die Unterlagen fehlen.
Fordert die Kasse vom Antragsteller zwingend erforderliche Unterlagen für den Begutachtungsauftrag an, unterbricht § 18c Abs. 6 SGB XI die Frist bis zu deren Eingang. Danach läuft sie weiter. Auch Verzögerungen, die die Kasse nicht zu vertreten hat, können den Fristlauf hemmen. Bei einem länger offenen Antrag sollte sie deshalb schriftlich darlegen, worauf die Verzögerung beruht und wie sie die Entscheidungsfrist berechnet.
Hat dagegen die Kasse die Fristüberschreitung zu vertreten, sieht § 18c Abs. 5 SGB XI grundsätzlich 70 Euro für jede begonnene Woche vor. Spätestens innerhalb von 15 Arbeitstagen nach Fristablauf muss sie die bis dahin angefallenen Beträge zahlen, für weitere begonnene Wochen anschließend unverzüglich. Eine Ausnahme gilt bei vollstationärer Pflege, wenn bereits mindestens Pflegegrad 2 festgestellt ist.
Ergeht der Bescheid, obwohl angeforderte Befunde noch fehlen, können Betroffene im Pflegegutachten nachsehen, auf welche Unterlagen sich die Bewertung stützt. Ist der Pflegegrad abgelehnt oder zu niedrig bewilligt worden, gilt nach § 84 SGG bei ordnungsgemäßer Rechtsbehelfsbelehrung regelmäßig eine Widerspruchsfrist von einem Monat nach Bekanntgabe. Wer noch auf einen Arztbericht wartet, sollte diese Frist nicht verstreichen lassen. Eine bloße Nachfrage nach Unterlagen wahrt sie nicht.
