Mehrere tausend Euro blieben jeden Monat offen, obwohl Krankenkasse und Pflegekasse bereits zahlten. Das Sozialamt wollte nur einen kleinen Teil übernehmen und rechnete dafür mit dem Stundensatz der Krankenkasse. Das Bundessozialgericht hat diese Berechnung verworfen. Vollständig gewonnen hat die pflegebedürftige Frau damit noch nicht. Das Landessozialgericht muss die Vergütung jetzt nach klareren Maßstäben neu prüfen.
Eine Pflegefachkraft erbrachte zwei Leistungen
Die Klägerin lebt bei ihrer Schwester und hat Pflegegrad 4. Zusätzlich war ihr rund um die Uhr Behandlungspflege verordnet. Ein Pflegedienst übernahm beides mit derselben Pflegefachkraft. Gegenüber der Krankenkasse rechnete er täglich 21,98 Stunden Behandlungspflege ab. Die Pflegekasse zahlte daneben die für Pflegegrad 4 vorgesehene häusliche Pflegeleistung.
Damit trafen drei Leistungssysteme aufeinander. Die Krankenkasse war für ärztlich verordnete Behandlungspflege zuständig. Die Pflegekasse beteiligte sich an der körperbezogenen Pflege innerhalb ihres begrenzten Leistungsrahmens. Für den notwendigen Rest kam das Sozialamt in Betracht. Diese Aufteilung soll Doppelzahlungen vermeiden, darf aber auch keine Finanzierungslücke erzeugen, die allein bei der pflegebedürftigen Person hängen bleibt.
Für die körperbezogenen Pflegemaßnahmen hatte die Frau mit dem Pflegedienst eine Abrechnung nach Leistungskomplexen vereinbart. Dazu können je nach Landesvertrag etwa Hilfe beim Waschen, Ankleiden oder Lagern gehören. Weil die Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung die Rechnung nicht deckten, beantragte sie für den Rest Hilfe zur Pflege beim Sozialamt.
Die Vorinstanzen sprachen ihr lediglich die Kosten für 2,35 Stunden täglich zu. Dabei verwendeten sie den Stundensatz, den die Krankenkasse für die Behandlungspflege zahlte, und zogen die Leistung der Pflegekasse ab. Die weit höhere Abrechnung nach Leistungskomplexen blieb damit weitgehend ungedeckt.
Pflegevereinbarung kann das Sozialamt binden
Das Bundessozialgericht hob am 12. März 2026 unter dem Aktenzeichen B 8 SO 6/25 R das Berufungsurteil auf. Nach dem Terminbericht des Gerichts hatte das Landessozialgericht nicht ausreichend geprüft, ob die Vergütungsvereinbarung nach dem SGB XI auch den Sozialhilfeträger bindet.
Eine solche Bindung scheidet nicht allein deshalb aus, weil genau dieses Sozialamt an den Verhandlungen mit Pflegedienst und Pflegekassen nicht beteiligt war. War seine Beteiligung nur wegen der gesetzlichen Quote nicht vorgesehen, kann die Vereinbarung trotzdem maßgeblich sein. Das soll einheitliche Vergütungen im Pflegesektor sichern.
Für die Klägerin ist das wichtig. Entsprechen die Preise in ihrem Pflegevertrag den wirksamen Vereinbarungen für ambulante Pflegeleistungen, darf das Sozialamt nicht einfach einen anderen, niedrigeren Stundensatz ansetzen. Das Landessozialgericht muss nun feststellen, welche Vergütungsregeln tatsächlich galten und wie sie auszulegen sind.
Die Hälfte kann bereits über die Krankenkasse bezahlt sein
Das Urteil bedeutet jedoch nicht, dass jeder nach Leistungskomplexen berechnete Euro zusätzlich zu zahlen ist. Wenn Behandlungspflege und körperbezogene Pflege zeitgleich durch dieselbe Pflegefachkraft erfolgen, überschneiden sich die Kosten. Der Gesetzgeber geht bei diesen körperbezogenen Pflegemaßnahmen grundsätzlich von einer hälftigen Beteiligung der Krankenkasse aus.
Fehlt in den Vereinbarungen eine eindeutige Regelung, hält das BSG es deshalb für naheliegend, die nach Leistungskomplexen berechnete Vergütung für die körperbezogene Pflege zu halbieren. Die andere Hälfte kann durch die Zahlung der Krankenkasse bereits erfüllt sein. Diese Teilung gilt aber nicht pauschal für sämtliche Tätigkeiten des Pflegedienstes. Zuerst muss geklärt werden, welche Maßnahmen sich zeitlich und inhaltlich überschneiden.
Praktisch ist deshalb nicht die gesamte Monatsrechnung durch zwei zu teilen. Zu unterscheiden sind die rund um die Uhr abgesicherte Behandlungspflege, die einzelnen körperbezogenen Maßnahmen und mögliche weitere Hilfen. Erst danach lässt sich bestimmen, bei welchem Vergütungsbestandteil die Krankenkasse bereits die Hälfte trägt. Eine pauschale Kürzung kann ebenso falsch sein wie eine vollständige zweite Abrechnung derselben Personalzeit.
Auch der Pflegedienst darf keine Vergütung verlangen, die eine gesetzlich vorgesehene Kostenteilung ignoriert. Der Streit liegt damit nicht nur zwischen der Frau und dem Sozialamt. Auch der Pflegevertrag und die Rechnung des Dienstes müssen zur geltenden Vergütungsvereinbarung passen.
Eine fehlende Vereinbarung darf nicht zulasten der Pflegebedürftigen gehen
Das BSG stärkte die Klägerin noch an einem zweiten Punkt. Selbst wenn die vorhandenen Pflegevereinbarungen das Sozialamt ausnahmsweise nicht binden, durfte das Landessozialgericht eine fehlende Preisvereinbarung nicht nachträglich zulasten der Frau ersetzen.
Hat das Sozialamt keine andere bedarfsdeckende Versorgung rechtzeitig aufgezeigt, kann es sich nicht darauf beschränken, nur einen selbst berechneten Teil der vereinbarten Vergütung zu zahlen. Auch dann bleibt allerdings zu prüfen, welcher Anteil wegen der Zahlung der Krankenkasse bereits erfüllt ist.
Diese Unterlagen entscheiden über die Nachzahlung
Für Familien in einer vergleichbaren Versorgungslage reicht es nicht, nur die monatliche Gesamtrechnung vorzulegen. Entscheidend sind der Pflegevertrag, die Vergütungsvereinbarung des Pflegedienstes, die bewilligten Pflegesachleistungen, die Verordnung der häuslichen Krankenpflege und die Abrechnungen aller beteiligten Kostenträger.
Ein Bescheid des Sozialamts sollte erkennen lassen, welche Pflegezeiten, Leistungskomplexe und Preise anerkannt wurden. Ebenso wichtig ist die Frage, wie eine mögliche Überschneidung zwischen Behandlungspflege und körperbezogener Pflege berechnet wurde. Ein bloßer Verweis auf einen günstigeren Stundensatz beantwortet diese Fragen nach dem BSG-Urteil nicht.
Das Verfahren ist noch nicht abgeschlossen. Das Landessozialgericht Baden-Württemberg muss Tatsachen nachermitteln und die Höhe eines möglichen Anspruchs neu bestimmen. Für andere Fälle liefert das Urteil dennoch einen klaren Prüfmaßstab: Erst die geltenden Vergütungsregeln und die konkrete Kostenteilung feststellen, dann den offenen Bedarf berechnen.
