Eine junge Frau mit Autismusspektrumstörung und mittelgradiger Intelligenzminderung wird von ihrer Mutter gepflegt. Seit 2017 erhält sie Pflegegeld nach Pflegegrad 4. Der Antrag auf Pflegegrad 5 scheiterte endgültig vor dem Bundessozialgericht. Zwischen beiden Pflegegraden liegen monatlich 190 Euro Pflegegeld oder bis zu 440 Euro an Pflegesachleistungen. Der Fall zeigt eine harte Grenze des Begutachtungssystems: Selbst ein sehr hoher Betreuungsbedarf führt nicht automatisch in den höchsten Pflegegrad.
Mehr als acht Jahre Streit
Als der Höherstufungsantrag im Oktober 2017 gestellt wurde, war die 2003 geborene Frau noch minderjährig. Die Pflegekasse lehnte bereits wenige Wochen später ab. Es folgten ein Widerspruch, mehrere Gutachten und Verfahren vor dem Sozialgericht sowie dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg.
Am Ende blieb es bei Pflegegrad 4. Das Bundessozialgericht bestätigte die Ablehnung mit Urteil vom 5. März 2026 (Az. B 3 P 5/24 R) und wies die Revision zurück. Mehr als acht Jahre nach dem ersten Antrag stand damit fest, dass weder die reguläre Punktebewertung noch eine besondere Härtefallregel den Weg zu Pflegegrad 5 öffnen.
Die Folge ist bitter. Der Unterstützungsbedarf verschwindet nicht, nur weil er sich nicht in der erforderlichen Punktzahl abbildet. Im Pflegealltag bleiben dieselben Aufgaben, dieselbe Verantwortung und dieselbe Abhängigkeit von Hilfe bestehen.
90 Punkte bleiben die harte Schwelle
Pflegegrad 5 setzt normalerweise mindestens 90 von 100 gewichteten Gesamtpunkten voraus. Pflegegrad 4 beginnt bereits bei 70 Punkten. Zwischen beiden Stufen liegen also höchstens knapp 20 Punkte, finanziell und praktisch kann der Abstand trotzdem erheblich sein.
Besonders folgenreich ist die Gewichtung der kognitiven und psychischen Einschränkungen. Modul 2 erfasst kognitive und kommunikative Fähigkeiten. Modul 3 bewertet Verhaltensweisen und psychische Problemlagen. Beide Bereiche werden nicht addiert. In die Gesamtwertung fließt nur der höhere gewichtete Wert ein, zusammen höchstens 15 Punkte.
Genau diesen Deckel griff die Klägerin an. Auch eine besonders hohe Zahl an Einzelpunkten in beiden Modulen könne so nur begrenzt auf den Pflegegrad durchschlagen. Das Gericht hielt die Regelung dennoch für zulässig. Häufig werde derselbe Unterstützungsbedarf in beiden Modulen sichtbar und durch dieselbe Hilfe aufgefangen. Die Begrenzung solle eine Doppelbewertung vermeiden.
Für Familien, deren Alltag vor allem von Orientierungshilfe, ständiger Anleitung, der Abwehr pflegerischer Maßnahmen oder psychischen Krisen geprägt ist, wirkt diese Logik hart. Viele betreuungsintensive Situationen verbrauchen Zeit und Kraft, bringen in der Gesamtwertung aber nicht unbegrenzt zusätzliche Punkte.
Kein Härtefall nach Lage des Einzelfalls
Unterhalb von 90 Punkten kann Pflegegrad 5 nur in einer extrem engen besonderen Bedarfskonstellation vergeben werden. Anerkannt ist bislang allein die Gebrauchsunfähigkeit beider Arme und beider Beine mit vollständigem Verlust der Greif-, Steh- und Gehfunktionen, soweit Hilfsmittel diese Ausfälle nicht ausgleichen.
Die Klägerin erfüllte diese Voraussetzung nicht. Das BSG lehnte es zugleich ab, für ihren Fall eine weitere Ausnahme zu schaffen. Gerichte dürfen nach dem Urteil nicht allein deshalb eine neue Härtefallgruppe bilden, weil der konkrete Pflegebedarf außergewöhnlich hoch erscheint. Eine individuelle Härtefallentscheidung außerhalb des Punktesystems ist nicht vorgesehen.
Damit bleibt eine empfindliche Lücke. Schwere kognitive oder psychische Einschränkungen können Pflegegrad 5 durchaus begründen, wenn die Gesamtbewertung mindestens 90 Punkte erreicht. Als besondere Bedarfskonstellation reichen sie unterhalb dieser Schwelle aber nicht aus. Auch eine Diagnose wie Autismus führt weder automatisch zu Pflegegrad 5 noch schließt sie ihn grundsätzlich aus.
Bis zu 440 Euro weniger für Hilfe zu Hause
Die Leistungsbeträge der Pflegeversicherung für 2026 zeigen, was zwischen beiden Pflegegraden liegt:
| Leistung pro Monat | Pflegegrad 4 | Pflegegrad 5 | Unterschied |
|---|---|---|---|
| Pflegegeld | 800 € | 990 € | 190 € |
| Pflegesachleistungen | bis 1.859 € | bis 2.299 € | bis 440 € |
Beim reinen Pflegegeld summiert sich die Differenz auf 2.280 Euro im Jahr. Wird ein Pflegedienst eingesetzt, stehen bei Pflegegrad 5 monatlich bis zu 440 Euro mehr zur Verfügung. Das ist kein frei ausgezahlter Betrag, sondern zusätzliches Budget für professionelle Pflege. Gerade bei einer Betreuung, die Angehörige dauerhaft fordert, kann dieses Geld darüber entscheiden, wie oft überhaupt Unterstützung eingekauft werden kann.
Die Diagnose allein trägt den Antrag nicht
Das Urteil macht Höherstufungsanträge nicht aussichtslos. Es zeigt aber, wo die Begründung ansetzen muss. Nicht der Name einer Erkrankung und auch nicht allein die täglich aufgewendete Pflegezeit bestimmen den Pflegegrad. Erfasst werden die konkreten Beeinträchtigungen in allen sechs Begutachtungsmodulen.
Wer den Pflegegrad erhöhen lassen will, sollte deshalb genau dokumentieren, welche Handlungen nicht selbstständig möglich sind, wie häufig Hilfe nötig ist und welche Unterstützung tatsächlich übernommen werden muss. Bei kognitiven und psychischen Einschränkungen lohnt sich zusätzlich ein genauer Blick darauf, ob Hilfebedarf in anderen Modulen übersehen wurde, etwa bei der Selbstversorgung, beim Umgang mit Therapien oder bei der Gestaltung des Alltags.
Ein Pflegegrad-Rechner kann die voraussichtliche Gewichtung vorab sichtbar machen. Bleibt ein Bescheid trotz erheblicher Einschränkungen unter der erwarteten Stufe, muss ein Widerspruch gegen den Pflegegrad an den konkreten Bewertungen im Gutachten ansetzen. Nach der Entscheidung des BSG können die Gerichte einen besonders belastenden Einzelfall nicht einfach außerhalb dieser Bewertungslogik auffangen.
