Mehr als 28.000 Euro kosteten ein Plattformlift und der Teilumbau eines Badezimmers. Die private Pflegeversicherung setzte ihren Zuschuss trotzdem auf null, weil die Arbeiten beim formellen Antrag bereits abgeschlossen waren. Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat die Ablehnung korrigiert und dem Ehemann der pflegebedürftigen Frau 4.000 Euro zugesprochen. Auf eine nachträgliche Erstattung nach jedem voreilig begonnenen Umbau lässt sich das Urteil allerdings nicht verkürzen.
Der Lift war schon eingebaut
Der Fall, über den das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen am 5. Februar 2026 unter dem Aktenzeichen L 5 P 152/23 rechtskräftig entschied, begann nach einer schweren Hirnblutung. Die versicherte Frau hatte erhebliche Bewegungsstörungen und war auf einen Rollstuhl angewiesen. Der Medizinische Dienst der privaten Krankenversicherung stellte später 65 gewichtete Punkte und damit Pflegegrad 3 seit September 2017 fest. Damit sie wieder Nächte im eigenen Haus verbringen konnte, ließ ihr Ehemann den Eingangsbereich und das Bad anpassen.
Zu den Rechnungen gehörten ein Plattformlift für 21.280,90 Euro, eine fest eingebaute Dusch-WC-Anlage für 7.012,03 Euro sowie Halte- und Stützgriffe. Die Unterlagen gingen am 17. Oktober 2017 beim Versicherer ein. Zu diesem Zeitpunkt waren die wesentlichen Arbeiten bereits ausgeführt.
Die Versicherung lehnte eine Erstattung zunächst mit dem Hinweis ab, die Leistungen seien vor dem frühestmöglichen Leistungsbeginn beschafft worden. Im Berufungsverfahren beschränkte der Ehemann seine Forderung schließlich auf den damaligen Höchstzuschuss von 4.000 Euro für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen. Zusätzlich muss der Versicherer 184,36 Euro vorgerichtliche Anwaltskosten und Zinsen zahlen. Die Revision ließ das Gericht nicht zu.
Eine Nullentscheidung reichte nicht
Das Gericht ordnete sowohl den Plattformlift als auch die fest eingebaute Toilette der Wohnumfeldverbesserung zu. Der Lift überwand die drei Stufen vor dem Haus und ermöglichte der Rollstuhlnutzerin den Zugang zur Wohnung. In einem anderen Gebäude wäre eine solche Konstruktion möglicherweise gar nicht oder in einer anderen Ausführung erforderlich gewesen. Die Toilette war fest mit dem Badezimmer verbunden und ebenfalls auf die konkrete Wohnsituation zugeschnitten.
Entscheidend war anschließend das Ermessen des privaten Versicherers. Die Vertragsbedingungen sahen vor, dass Zuschüsse gezahlt werden können. Der Versicherer hatte den Betrag jedoch allein wegen des Zeitpunkts auf null gesetzt und die Interessen der Familie nicht erkennbar abgewogen. Das hielt das LSG für unvertretbar.
Weil allein Plattformlift und Badumbau mehr als 28.000 Euro kosteten, die Rückkehr nach Hause unter Zeitdruck organisiert werden musste und ein erheblicher Pflegebedarf bestand, setzte das Gericht den Zuschuss selbst auf den damaligen Höchstbetrag von 4.000 Euro fest.
Heute sind bis zu 4.180 Euro möglich
Seit 2025 können Pflegekassen für eine Wohnraumanpassung bis zu 4.180 Euro je Maßnahme zahlen. Förderfähig sind unter anderem Türverbreiterungen, fest installierte Rampen, Treppenlifte und ein pflegegerechter Badumbau. Voraussetzung ist, dass die Maßnahme die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung wiederherstellt.
Mehrere einzelne Arbeiten werden nicht automatisch mehrfach bezuschusst. Sind Badumbau, Lift und Haltegriffe zu demselben Zeitpunkt wegen derselben Pflegesituation erforderlich, können sie als eine Gesamtmaßnahme gelten. Ein neuer Zuschuss kommt erst in Betracht, wenn sich die Pflegesituation objektiv verändert und dadurch weitere Anpassungen nötig werden.
Vorher bauen bleibt riskant
Das LSG stellte ausdrücklich klar, dass ein bereits abgeschlossener Umbau nicht allein deshalb aus der Förderung fällt. Zugleich trägt der Versicherte das Risiko, wenn er baut, ohne den Versicherer rechtzeitig einzubeziehen. Das Urteil schafft daher keinen sicheren Anspruch auf nachträgliche Erstattung.
Im Regelfall sollte der Antrag vor Auftragserteilung gestellt werden. Kostenvoranschläge, eine Beschreibung der konkreten Barriere und die Begründung, wie der Umbau Pflege oder Selbstständigkeit verbessert, gehören zusammen. Bei der gesetzlichen Pflegeversicherung beträgt die Bearbeitungsfrist grundsätzlich drei Wochen, mit medizinischem Gutachten fünf Wochen. Kann die Kasse die Frist nicht halten, muss sie dies rechtzeitig schriftlich begründen.
Der entschiedene Fall betrifft eine private Pflegepflichtversicherung. Deren Leistungen müssen den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung nach Art und Umfang gleichwertig sein. Gerade deshalb konnte der Versicherer den gesetzlichen Schutz nicht durch eine unbegründete Nullentscheidung leerlaufen lassen. Der Zeitdruck einer Familie ersetzt den Antrag nicht, er muss bei einer Ermessensentscheidung aber mit auf den Tisch.
