Pflegekassen dürfen Anträge auf einen Pflegegrad nicht unbegrenzt liegen lassen. Fehlt der schriftliche Bescheid nach 25 Arbeitstagen, werden bei einer von der Kasse verschuldeten Verzögerung 70 Euro für jede begonnene Woche fällig. Vier Wochen Verzug ergeben bereits 280 Euro – zusätzlich zu den beantragten Pflegeleistungen.
Wochenlanges Warten auf die Begutachtung belastet viele Familien doppelt. Hilfe muss organisiert und häufig zunächst aus eigener Tasche bezahlt werden, während noch völlig offen ist, welchen Pflegegrad die Kasse anerkennt. Für solche Fälle enthält das Sozialgesetzbuch eine wenig bekannte finanzielle Konsequenz. Nicht der Medizinische Dienst, sondern die zuständige Pflegekasse schuldet den Betrag.
Nach 25 Arbeitstagen muss die Entscheidung vorliegen
Maßgeblich ist nicht allein der Termin der Begutachtung. Entscheidend bleibt, wann der schriftliche Bescheid beim Antragsteller eingeht. Nach § 18c Abs. 1 SGB XI muss die Pflegekasse ihre Entscheidung spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags mitteilen.
Deshalb sollte schon beim Antrag auf einen Pflegegrad festgehalten werden, an welchem Tag er bei der Kasse angekommen ist. Bei einem Telefonat empfiehlt sich eine anschließende kurze Bestätigung per E-Mail oder Brief. Ein Einschreiben, ein Faxprotokoll oder die elektronische Eingangsbestätigung kann später belegen, wann die Frist begonnen hat.
Bleibt die Entscheidung aus, verpflichtet § 18c Abs. 5 SGB XI die Pflegekasse zur Zahlung. Jede angefangene Woche der Fristüberschreitung zählt mit 70 Euro. Acht Wochen Verzögerung können somit 560 Euro ausmachen. Einen konkreten finanziellen Schaden müssen Betroffene dafür nicht nachweisen.
Schon die erste begonnene Woche zählt
Spätestens 15 Arbeitstage nach Ablauf der Entscheidungsfrist muss die Kasse die bis dahin entstandenen Wochenbeträge auszahlen. Für jede weitere begonnene Verzögerungswoche sind anschließend unverzüglich weitere 70 Euro fällig. Das Gesetz formuliert eine klare Zahlungspflicht und keine freiwillige Entschädigung.
Trotzdem landet das Geld nicht immer ohne Nachfrage auf dem Konto. Wer nach Ablauf der Frist weder Bescheid noch Zahlung erhalten hat, kann die Pflegekasse schriftlich auf die Verzögerungszahlung nach § 18c Abs. 5 SGB XI hinweisen. Sinnvoll sind dabei das Antragsdatum, das rechnerische Fristende und die Zahl der bislang begonnenen Verzögerungswochen.
Im Krankenhaus muss es deutlich schneller gehen
Akute Versorgungslagen lassen keine fünfwöchige Bearbeitungszeit zu. Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitation und ist die schnelle Begutachtung für die weitere Versorgung erforderlich, muss sie spätestens am fünften Arbeitstag nach Antragseingang erfolgen. Dieselbe Frist gilt im Hospiz und bei ambulanter Palliativversorgung.
Auch die angekündigte Pflegezeit eines Angehörigen kann das Verfahren beschleunigen. Bei einem Aufenthalt im Krankenhaus oder in der Reha greift dann ebenfalls die Fünf-Tage-Frist. Lebt der Antragsteller zu Hause, muss die Begutachtung unter den gesetzlichen Voraussetzungen spätestens innerhalb von zehn Arbeitstagen stattfinden. Werden diese verkürzten Fristen schuldhaft verpasst, löst das ebenfalls die 70-Euro-Zahlung aus. Die Einzelheiten stehen in § 18a Abs. 5 und 6 SGB XI.
Die Kasse muss nicht für jede Verzögerung zahlen
Entscheidend ist, wer den Stillstand verursacht hat. Kann die Pflegekasse die Verzögerung nicht vertreten, entsteht für diesen Zeitraum kein Zahlungsanspruch. Das kann etwa vorkommen, wenn ein vereinbarter Begutachtungstermin auf Wunsch des Antragstellers verschoben werden muss.
Fordert die Kasse Unterlagen an, die zwingend für die Beauftragung der Begutachtung benötigt werden, wird die Frist mit Zugang der Aufforderung unterbrochen. Erst wenn die Dokumente eingegangen sind, läuft sie weiter. Eine pauschale Bitte um beliebige Arztberichte darf allerdings nicht automatisch jede Verzögerung rechtfertigen: Das Gesetz spricht ausdrücklich von zwingend erforderlichen Unterlagen.
Ausgeschlossen ist die Zahlung außerdem bei Bewohnern einer vollstationären Pflegeeinrichtung, wenn bereits mindestens Pflegegrad 2 festgestellt wurde. Für die private Pflege-Pflichtversicherung gilt die Verzögerungsregel dagegen ebenso wie für gesetzliche Pflegekassen.
Die 70 Euro ersetzen weder Bescheid noch Pflegeleistung
Eine Fristüberschreitung führt nicht automatisch zur Anerkennung des beantragten Pflegegrades. Über den Anspruch muss die Kasse weiterhin entscheiden. Ebenso wenig werden die 70 Euro mit später bewilligtem Pflegegeld verrechnet. Beide Ansprüche haben unterschiedliche Gründe: Pflegeleistungen decken den festgestellten Hilfebedarf, die Wochenpauschale sanktioniert die verschleppte Entscheidung.
Noch vor Ablauf der 25 Arbeitstage gibt es ein weiteres Warnsignal. Hat ohne zurechenbaren Grund innerhalb von 20 Arbeitstagen keine Begutachtung stattgefunden, muss die Pflegekasse nach § 18 Abs. 3 SGB XI mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl benennen. Passiert auch das nicht, sollten Betroffene den gesamten Schriftverkehr sichern.
Besonders wichtig bleibt eine genaue Chronologie. Antragseingang, Einladungen, abgesagte Termine, Nachforderungen und der tatsächliche Zugang des Bescheids entscheiden darüber, ob die Kasse die Verspätung zu vertreten hat. Wer nur auf das Datum des Gutachtens schaut, kann einen Anspruch von mehreren Hundert Euro übersehen.
